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交通事故に健康保険は使えるか

交通事故に健康保険は使えるか

「交通事故には健康保険が使えない」

こんな話を聞かれたことがある方もいらっしゃるのではないでしょうか。

今回は,交通事故と健康保険について,解説いたします。

 

1 交通事故に健康保険が使えるか

 

旧厚生省時代の通達にも,「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく,保険給付の対象となるものであるので,この点について誤解のないよう住民,医療機関等に周知を図るとともに,保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」と記載されている通り(昭和43年10月12日保険発第106号),交通事故による負傷についても,健康保険を利用することができ,健康保険を利用するか否かの判断は被害者に委ねられています

※但し,交通事故が労働者の通勤途上又は業務中に生じた場合には,労災保険が適用されることになりますので,健康保険を利用することはできません。

 

そして,交通事故による負傷について健康保険を使うためには,まず受診する医療機関に対し,診療に健康保険を使用する旨を申し出ることが必要です

その上で,ご自分の加入されている健康保険の保険者(全国健康保険協会など)に対し,第三者行為による傷病届など保険者の指定する必要書類を提出する必要があります(これは,被害者が健康保険による保険給付を受けた場合,保険者が,この給付部分について,加害者に対して請求することになることから,要求されているものです。)。もっとも,これらの必要書類については,事故後直ちに提出することまでは求められませんので,ひとまず保険者に健康保険を利用することを届け出ておいて,後日改めて必要書類を提出するということで問題ありません。

 

 

2 交通事故に健康保険を利用するメリット

 

そして,交通事故による負傷について健康保険を利用することには,以下で述べる通り,主に2つのメリットがあります。

 

(1)被害者にも過失がある場合に,被害者が最終的に受け取ることのできる金額が多くなること

 

被害者にも過失がある場合,被害者が病院に支払う治療費についても過失相殺がされ,治療費の一部を被害者自ら負担する結果となりますので,健康保険を利用した方が良いということができます(そのため,被害者に全くの過失がない交通事故であれば,必ずしも健康保険を利用する必要はありません。)。

 

つまり,自由診療の場合,診療単価が健康保険を利用した場合の診療単価の2倍程度と高額であることに加え,被害者が窓口で負担した治療費10割全額に対して過失相殺がなされる一方,健康保険を利用した場合には,治療費を安く抑えることができ,かつ,窓口負担分の診療報酬の3割に対してのみ過失相殺がなされますので,被害者に過失がある場合には,健康保険を利用した方が被害者の負担が少ないという点で被害者に有利ということができます。

例えば,被害者に4割の過失がある交通事故において,被害者が自由診療による治療(200万円)を受けた場合,病院に支払った治療費のうち,80万円は被害者自らが最終的に負担することとなりますが,被害者が健康保険を利用した場合,治療費は窓口負担3割の30万円となり,このうち12万円を被害者自らが最終的に負担することとなります(自由診療の診療報酬の診療単価を保険診療の診療単価の2倍として計算しています)。

 

そして,その結果,自由診療を利用した方が加害者から受け取ることのできる賠償額全体は多くなるものの,被害者が窓口で負担した治療費を控除すれば,健康保険を利用した場合の方が,最終的に被害者の手元に残る金額が多くなることとなります。

 

したがって,被害者に過失がある場合には,健康保険を利用した方が良いということができます。

 

 

(2)自賠責保険からの保険金を有効に利用できる

 

交通事故に遭った場合,被害者は,自賠責保険から120万円の保険金(傷害部分)を受け取ることができますが,健康保険を利用した場合,自由診療よりも治療費を安く抑えることができますので,健康保険を利用して治療費を安く抑えることにより,自賠責保険の120万円の枠から,治療費以外の損害(休業損害等)についての補償を受けられる可能性があります。

そのため,加害者に資力がなく,かつ,任意保険にも加入していないような場合には,健康保険を利用した方が良いということができます

 

つまり,被害者が自由診療による治療を受けた場合,診療単価が健康保険を利用した場合の診療単価の2倍程度とされているため,治療費だけで120万円を超過する可能性があります。そして,特に,加害者に資力がなく,かつ,任意保険にも加入していなかった場合には,被害者は,120万円の超過分を自ら負担することとなってしまいます。

他方,健康保険を利用すれば,診療報酬を安く抑えることができる上に,被害者が負担するのは診療報酬の3割のみですので,自賠責保険から受け取ることができる保険金120万円の枠を有効に利用することができます(診療報酬の3割を自賠責保険に請求し,残った枠を,治療費以外の損害(休業補償等)の填補に充てられる可能性があります)。

 

 

以上の通り,健康保険を利用することには主に2つのメリットがありますので,上記のいずれかに該当する場合には,健康保険を利用することをお勧めいたします。

 

(弁護士 野田 俊之)

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